银屑病病历模板

发布时间:2017-01-02 来源: 模板 点击:

篇一:大病历

住 院 病 历(一)

科别:皮肤科 病区:611 床:3 住院号:0000005435

姓名:赵珠 性别:男 年龄:79岁 婚否: 已婚 民族: 汉族 籍贯: 内蒙古 工作单位: 农业综合开发办 电话:13644779800 发病季节:一年四季职业:

退休干部

最近亲友: 赵金瑞 关系: 父子 住址: xxxx鸿德小区 电话: 13644779800

入院时间: 2015 年8月 2 日09 时 30 分当时病情: 一般 现住址(户口所在地): xxxxxxxxx电话号码:13644779800

门诊(急诊)诊断:寻常型银屑病,日光性皮肤炎?过敏药物:头孢菌素类,青霉素

采史时间: 2015 年 8月 2 日 供史者: 患者本人 可靠程度: 可 靠 主诉: 反复全身起皮疹伴痒50余年,再发加重5个月

治疗,皮损好转。期间未复发。10余年前患者无明显诱因头颈部再发大面积起皮疹,自行

予以“皮康王”涂抹治疗,皮损好转,后反复发作,均予以皮康王治疗。2013年患者皮损加重,遂就诊于北京京华皮肤病医院,予以中药(药名不详)口服、中药药浴治疗后好转。

2015年2月,患者病情再发,就诊于北京国丹医院,予以“藓药膏、尿素、卡泊三醇”“药

浴”“激光”等治疗,病情好转,2015年3月患者皮损再发加重,面积扩大,四肢可见散在

红色斑片,日晒后加重,遂就诊于包头市医院,予以中药(药名不详)治疗,无明显疗效,

患者为求进一步诊治来我院门诊,门诊以“寻常型银屑病”收住院,患者起病以来,患者精

神、食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。

既往史:无高血压糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病史。个人史: 出生并生活于原籍,未到过疫区,无疫水疫畜接触史,无不良嗜好,有青霉素类、头孢菌素、磺胺类过敏史。预防接种史不详。婚育史: 20岁结婚,育有五子,配偶体健。

家族史: 非近亲结婚,三子有类似疾病史,患者姑妈有类似疾病史。 家中无其他遗传疾病

可寻。

第 1 页

住 院 病 历(二)

姓名:赵珠 住院号:0000005435

体 格 检 查

一般情况:发育:正常营养:中等查体:合作 体温:36.4℃ 脉搏:60次/分呼吸:19次/分 血压: 128/80mmHg 皮肤、粘膜:详见皮肤科检查。 水肿:无出血:无

眼——眼球:活动自如 结膜:无充血 巩膜黄染:无黄染 角膜:正常 瞳孔:等大等圆 对光反射及调节反应:存在

颈 部:软气管位置:居中 颈静脉怒张:无 颈动脉博动:正常

胸 部:胸廓:正常 呼吸:频率18次/分。 节律:规整 胸部压痛:无 肺 部:望诊:呼吸运动:双侧对称 肋间隙:无增宽。

触诊:语颤:正常胸膜摩擦感:无皮下捻发感:无 叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁中线第6 肋间。 叩诊音:清音心 脏:望诊:心前区隆起:无

心尖搏动强度:正常 ;位于左侧第5肋间锁中线内0.5 cm/处。 第 2 页

xxxxxxxxx 医 医 院

住 院 病 历(三)

姓名:赵珠 住院号:0000005435

叩诊:心脏相对浊音界位于(前正中线距左中线7.5cm) 听诊:心率 60次/分,节律:规整

心音强度:正常奔马律:无 心音分裂:无A2 ﹤ P2

心包摩擦音:无 杂音:各瓣膜未闻及病理性杂音周围血管征:毛细血管搏动征:无射枪音:无

动脉异常搏动:无

腹部:望诊:腹部外型:平坦 腹式呼吸:存在 蠕动波:无 静脉

怒张:无

触诊:腹壁紧张度:柔软;压痛:无 ;反跳痛:无

肝脏:未及。压痛:无

脾脏:未及。压痛:无

胆囊:未及。莫菲氏症:阴性

肾脏:未及。 叩诊:鼓音 移动性浊音:无

听诊:肠鸣音:正常振水音:无 血管杂音:无 肛门:未查 直肠指检:未查 前列腺:未查外生殖器:未查 脊柱、四肢:脊柱呈正常生理弯曲,四肢无畸形。

神经反射:膝腱反射 :正常;跟腱反射:正常;

腹壁反射:正常;提睾反射:正常

病理反射:Babinski’s Sign:阴性;Oppenheim’s Sign:阴性。

Kernig’s Sign:阴性;Brudzinski’s Sign:阴性。

专科检查:头颈部见相互融合的鳞屑性丘疹斑块,有白色鳞屑脱落,皮损突出于皮肤表面,

界限清楚,遍布整个头部,鳞屑较薄,超出发际线,头部可见轻微束状发。Auspitz征阳性,

甲受累,表现为“顶针状”凹陷,四肢有2*2cm大小皮损散在分布。 第 3 页

xxxxxxx医 院

住 院 病 历(四)

姓名:赵珠住院号:0000005435

狗毛皮屑1.07IU/ml,屋尘螨。粉尘螨0.5IU/ml,柏树榆树

篇二:史改顺银屑病型关节炎

住 院 病 例

姓 名:史改顺职业:农民

年 龄:55岁 住 址:通渭榜罗孟川

性 别:男 入院日期:2011年9月10日

民 族:汉族 记录日期:2011年9月11日

籍 贯:甘肃通渭 病史叙述者:本人

婚 姻:已婚 可靠程度:可靠

主 诉:皮肤脱屑一年余,加重伴双膝关节肿胀、疼痛1周。

现病史:患者自述缘于一年前无明显诱因出现周身皮肤脱银白色屑片,质轻,形状不规则,皮肤轻度瘙痒,无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状,当时在家附近诊所口服药物治疗(具体不详),症状好转后停口服药,于入院前1周,上述症状加重,伴乏力,双膝关节肿胀、疼痛,以右膝关节为甚,无心悸、气短、眩晕、出汗等症状。为求进一步诊治今日来我院就诊,门诊以“银屑病型关节炎”收入我院治疗,病程中饮食欠佳,睡眠尚可,二便未见明显异常。

既往史:否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史,预防接种不详。 个人史:出生于本地,无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。

家族史:否认家族性遗传病史。

体格检查

体温:36.8℃脉搏:80次/分 呼吸:19次/分 血压:110/70Hg。

发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤脱银白色屑片,质轻,形状不规则,无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,毛发分布正常。皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,眼睑无水肿、下垂及闭合障碍,结膜无充血,巩膜无黄染;角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大同圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻腔淡黄色鼻涕流出,鼻旁窦无压痛,口唇红润,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,舌体大小正常、居中,咽部无充

血,两侧扁桃体无肿大、充血,无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺未触及。未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。双侧呼吸运动对称。肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称正常,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,听诊双肺呼吸音正常,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心率80次/分,音纯律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音,肾区叩击痛阳性。肠鸣音3次/分。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突处无明显压痛。双膝关节肿胀,疼痛,无畸形,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射、肱二、三头肌反射、跟膝腱反射正常,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

暂无。

入院诊断:

银屑病型关节炎

记录者:

病 程 记 录

2011年9月10日

患者史改顺、男、55岁、系甘肃通渭榜罗孟川村农民,主因皮肤脱屑一年余,加重伴双膝关节肿胀、疼痛1周入院。患者自述缘于一年前无明显诱因出现周身皮肤脱银白色屑片,质轻,形状不规则,皮肤轻度瘙痒,无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状,当时在家附近诊所口服药物治疗(具体不详),症状好转后停口服药,于入院前1周,上述症状加重,伴乏力,双膝关节肿胀、疼痛,以右膝关节为甚,无心悸、气短、眩晕、出汗等症状。为求进一步诊治今日来我院就诊,门诊以“银屑病型关节炎”收入我院治疗,病程中饮食欠佳,睡眠尚可,二便未见明显异常。入院查体:体温:36.8℃脉搏:80次/分 呼吸:19次/分血压:110/70mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤脱银白色屑片,质轻,形状不规则,无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,毛发分布正常。皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,眼睑无水肿、下垂及闭合障碍,结膜无充血,巩膜无黄染;角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大同圆,对

银屑病病历模板

光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻腔淡黄色鼻涕流出,鼻旁窦无压痛,口唇红润,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,舌体大小正常、居中,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大、充血,无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺未触及。未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。双侧呼吸运动对称。肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称正常,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,听诊双肺呼吸音正常,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心率80次/分,音纯律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音,肾区叩击痛阳性。肠鸣音3次/分。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,活动正常。

各棘突处无明显压痛。双膝关节肿胀,疼痛,无畸形,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射、肱二、三头肌反射、跟膝腱反射正常,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

初步印象:

银屑病型关节炎

诊断依据:

1.男性,皮肤脱屑一年余,加重伴双膝关节肿胀、疼痛1周。

2.查体:全身皮肤脱银白色屑片,质轻,形状不规则,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音,肾区叩击痛阳性。肠鸣音3次/分,双膝关节肿胀,疼痛,无畸形,被动活动尚可。

治疗原则:给予抗过敏、免疫抑制等治疗。

记录者:

2011年9月11日

今日查房:患者全身皮肤脱屑,瘙痒,无发热、头痛、鼻塞等症状,食欲减退,无恶心、呕吐。全身酸弱,疲乏无力。查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音。肠鸣音3次/分。双膝关节肿胀,疼痛,继续原方案治疗。

记录者:

2011年9月12日

今日查房:患者全身皮肤脱屑,瘙痒,无发热、头痛、鼻塞等症状,食欲减退,无恶心、呕吐。无明显全身酸弱,无明显疲乏无力。查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音。双膝关节肿胀,疼痛。肠鸣音3次/分。继续原方案治疗,且予以穴位治疗。

记录者:

2011年9月13日

今日查房:患者全身皮肤脱屑,无瘙痒,无发热、头痛、鼻塞等症状,食欲减退,无恶心、呕吐。全身酸弱,疲乏无力。查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音,肾区叩击痛阳性。移动性浊音。肠鸣音3次/分。原治疗不变,继续原方案治疗。

记录者:连赳虎

2009年4月26日

今日查房:患者全身皮肤脱屑,无瘙痒,无发热、头痛、鼻塞等症状,食欲减退,无恶心、呕吐。全身酸弱,疲乏无力。查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音,肾区叩击痛阳性。移动性浊音。肠鸣音3次/分。原治疗不变,继续原方案治疗。

记录者:连赳虎

2009年4月27日

今日查房:患者全身皮肤脱屑,无瘙痒,无发热、头痛、鼻塞等症状,食欲减退,无恶心、呕吐。全身酸弱,疲乏无力。查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音,肾区叩击痛阳性。移动性浊音。肠鸣音3次/分、因患者病情明显好转,患者及家属主动要求出院,并经上级医师查房同意,准予出院。

记录者:连赳虎

出 院 小 结

姓名:谢艳平 性别:女 年龄:23岁 民族:汉 住院号:0326 入院日期:2009年4月20日 共住院天数:15天 出院日期:2009年4月27日 出院原因:病情好转 入院诊断: 银屑病型关节炎

出院诊断: 银屑病型关节炎

(入院主要病史、体征、主要的诊治经过,出院时的症状、体征、检查情况等)

篇三:病历书写规范 Microsoft Word 97 - 2003 Document

护理病历书写规范

1.第一部分:内容及格式………………… … 1页

2.第二部分:书写说明……………………1-4页

3.一般护理记录和危重护理记录书写………… 4-6页

4.第三部分专科护理病历书写模板………… 6页

5.胫腓骨骨折术后 …………………… 6—7页

6.肱骨外科颈骨折术后…………………… 7页

7.尺桡骨骨折术后 …………………… 7页

8.截瘫术后 …………………… 7页

9.高位截瘫 ………………………………8页

10.腰椎间盘突出症术后……………………………… 8页

11.颈椎病术后 .………………………………8页

12.膝关节置换术后 ………………………………8页

13.关节镜术后……………………………… 9页

14.胸腰段结核术后关节镜术后…………………… 9页

15.断肢(指、趾)再植(血管损伤)术后…………9页

16.皮瓣手术后 ……………………………… 10页

17.臂丛神经损伤术后……………………………… 10页

18.游离植皮术后 …………………………… 10---11页

19.石膏托固定术后 ……………………………11页

20.颅环牵引术后 ………………………………11页

21.下肢牵引术后……………………………… 11-12页

22.腺体疾病 ……………………………… 12页

23.血管疾病术后……………………………… 12页

24.腹股沟疝术后 ……………………………… 13页

25.布—伽综合征术后……………………………… 13页

26.肺部手术……………………………… 13-14页

27.食管贲门手术……………………………… 14--15页

28纵膈肿瘤手术 .……………………………… 15页

29.胸部损伤………………………………15—16页

30.先天性心脏病

(房间隔、室内隔缺损、法洛四联症、法洛三联症、肺动脉瓣狭窄、心内膜垫损、肺静脉畸

形引流、大动脉转位等)………… 16页

31.风湿性心脏病

(二尖瓣置换、主动脉瓣置换、双瓣置换、三尖瓣置换术)……16-17页

32.冠心病(冠脉搭桥术) …………………17页

妇科疾病护理记录书写模板

33阴式子宫切术后...………………………………18页

34. 腹腔镜术后 ..……………………………… 18页

35.阴道成形术后 .. ……………………………… 18页

36.宫颈癌根治术后..……………………………… 18页

37.卵巢癌根治术后 ..………………………………19页

38.葡萄胎和绒癌化疗后..………………………………19页

39.宫外孕保守治疗 ..………………………………19页

产科疾病护理病历书写模板

40.正常孕妇..………………………………20页

41.正常分娩..………………………………20页

42.剖宫产术后 ..………………………………20页

43.中期引产 ..……………………………… 20页

44.妊娠合并高血压子痫..……………………………… 20页

45.妊娠合并贫血、血小板减少.…………………………… 21页

泌尿科疾病术后护理病历书写模板

46.肾损伤、肾与输尿管手术后..………………………………21页

47.前列腺增生、膀胱肿瘤术后.……………………………… 22页

神经外科术后护理记录

48.硬膜外(下)血肿 .……………………………… 22页

49.颅脑损伤 .……………………………22-23页

50.颅内肿瘤 .…………………………… 23页

耳鼻喉科疾病护理记录模板

51.鼻内窥镜鼻窦手术后 ……………………………24页

52.颌骨骨折钛板内固定术后 ……………………………24页

53.腮腺肿物手术后……………………………24页

54.喉癌手术后 ……………………………25页

55.慢性扁桃体炎手术后 ……………………………25页

56.慢性化脓性中耳炎手术后 ……………………………25页

57.放疗科病人护理记录模板 ……………………………25页

58.眼科疾病护理记录模板……………………………26页

59.急性虹膜睫状体炎 ……………………………26页

60.急性球后视神经炎 ……………………………26页

61.皮肤科疾病护理记录模板 ……………………………27页

62.银屑病 ……………………………27页

63.药疹 ……………………………27页

整形科疾病护理记录模板

64.五官畸形术后 ……………………………27页

康复科疾病护理记录模板

65.截瘫 ……………………………28页

急诊科常见疾病护理记录模板

66.中毒 ……………………………28页

67.心肺复苏术 ……………………………28页

68.急性心肌梗死溶栓治疗……………………………28页

69.颅脑外伤……………………………29页

70.胸疗外伤……………………………29页

71.腹部外伤……………………………29页

72.四肢脊柱伤 ……………………………29页

73.留观护理记录 …………………… …29-30页

呼吸系统疾病

74.慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病……………………30页

75.支气管哮喘…………………… 30-31页

76.呼吸衰竭 …………………………… 31-32页

77.肺炎……………………………32页

泌尿系统(内科)疾病

78.急性肾炎(急性肾小球肾炎)……………………………33页

79.肾病综合症 …………………………… 33-34页

80.急性肾功能衰竭……………………………34页

81.慢性肾功能衰竭(尿毒症) ………………………… 34--35页

内分泌、代谢疾病

82.糖尿病 ……………………………35页

83.甲状腺机能亢进症 …………………………35-36页

心血管系统疾病

84.冠心病……………………………36页

85.附:急生心肌梗死静脉溶栓治疗护理记录模板 …………36-37页

86.高血压及高血压病 ……………………………37页

87.心肌类 ………………………… 37--38页

88.心力衰竭…………………………… 38页

89.心律失常 …………………………… 38--39页

90.心脏介入术(冠脉造影、PTCA、支架术、起搏器安置术)…… 39页

消化系统疾病

91.肝硬化…………………………39-40页

92.上消化道出血 …………………………… 40-41 页

93.急性胰腺炎 ……………………………41-42 页

94.溃疡性结肠炎 ……………………………42-43 页

血液系统疾病

95.急性白血病 …………………………… 43--44页

96.再生障碍性贫血……………………………44 页

97.多发性骨髓瘤 ……………………………44-45页

神经系统(内科)疾病

98.脑血管病 …………………………… 45--46页

99.重症肌无力 ……………………………46 页

100.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(格林一巴利综合症)…46-47页

风湿、免疫疾病

101. 干燥综合症 …………………………… 47-48页

102白塞病 ……………………………48 页

103.类风湿关节炎(RA) ……………………………48-49页

104.系统性红斑狼疮 ……………………………49-50 页

第一部分:内容及格式

外科护理记录模板

年、月、日时间

时间:(最近一次)T、P、R 、(BP)RT 手术后----日+护理级别+一般情况+病情并发

症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他

签名

内科护理记录模板

年、月、日时间

时间:(最近一次)T、P(HR)、R、(BP)一般情况+病情及并发症观察(诱因—临床

表现—针对性的检查)+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

签名

第二部分:书写说明

1、按照模板体现专科疾病特征,执行专科疾病护理常规。

2、所有问题按“问题—处理—效果”三段式记录。

3、记录应保持连续性,必要时记录重要阴性表现。

4、病情变化时,按问题重要性调整书写顺序,先紧急、后常规,先目前状况、后其他

状况,先特殊、后一般。

5、一天只需一次系统记录(按模板),其他问题出现时,时行“三段式”记录。

6、任何病人发生病情变化时,有医嘱及处置,应及时记录。

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