肾内科病历模板

发布时间:2016-12-08 来源: 模板 点击:

篇一:肾内科大病历书写

入 院 病 历

姓名 ×××年龄 35岁

性别 女 职业:工人

婚否 已 民族 汉

住址××× 籍贯 江苏省海门县

入院日期病史采取日期病史陈述者 本人

主诉 面部和两下肢浮肿二月。

现病史 患者于1990年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100~120g/L,尿常规:蛋白定性+++~+++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮

7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg 阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾

五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史 生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:16 4~5 量中等,无痛经。末次月经

婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。 家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史,近2年未发。

体 格 检 查

一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。 皮肤 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。 头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。 眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱

疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。 颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。 胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。 触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。 触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。 叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。 外阴及肛门 未见异常。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验

血常规:血红蛋白100g/L,红细胞计数531012/L,白细胞计数63109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%,尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。 血尿素氮

7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

小结 患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月前入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检(来自:WwW.xltkwJ.cOm 小龙 文档 网:肾内科病历模板);血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。

初步诊断 1.肾病综合征 1.肾病综合征 系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态 2.乙型肝炎病毒携带状态

诊断讨论及诊疗计划 (一)诊断讨论 本例具有如下特点:1.中年女性,面部及下肢浮肿2月;病前一月内无上呼吸道感染史,无关节痛及肝炎史; 2.收缩期血压稍增高,面部及双下肢凹陷性水肿,心肺正常,肝脾不大; 3.轻度贫血,血浆白蛋白明显减少,尿素氮及肌酐不增加,总胆固醇显著增多。 4.HBsAg及HBeAg均阳性,但ALT正常。 根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征的诊断可以成立。其次,患者仅HBsAg及HBeAg阳性,可考虑乙型肝炎病毒携带状态。 由于引起肾病综合征的病因很多,而与该患者病情有关的有:

1.微小病变肾小球病 病者多为5岁以下小儿,成人仅占20~30%,一般无高血压及血尿,

蛋白尿呈选择性,常伴高胆固醇血症,肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿,肾功能正常均支持这一诊断,而年龄大,则不支持。

2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因,包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见,而膜性肾病则少见,但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

3.此外,应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征,如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害,但均应有原发病的发现。其次,严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高,产生大量蛋白尿,出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史,故不予考虑。

4.肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿,常首先出现腹水,并应有肝功能损害的实验室依据,而患者HBsAg及HBeAg阳性,故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。

(二)诊疗计划

1.血、尿、粪常规,ESR,尿本周氏蛋白;

2.24小时尿蛋白定量,血浆蛋白,血浆蛋白电泳,血电解质,血脂,血尿素氮Cr,ALT,Ccr;

3.乙型肝炎抗原抗体系列检测;抗核抗体,类风湿因子;抗O;补体C3,CH50,FDP(纤维蛋白降解产物),CIC(循环免疫复合物);

4.放射性核素肾图,IVP(静脉肾盂造影),KUB平片,肝脏、肾脏B型超声;

5.肾活检;

6.病人卧床休息,直至水肿消退;高蛋白低盐普食;

7.利悄:氢氯噻嗪50mg,早、中各一次,螺内酯20mg,3/d;必要时速尿20mg,3/d,还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白;

8.积极预防感染;

9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用,待肾活检后再定。

10.中医中药。

篇二:肾病综合征住院病历

住 院 病 历

姓名:XXX

性别:男

民族:汉族

年龄:48岁

婚姻:已婚

籍贯:广东省阳江市 职业:个体户 住址:阳江市 入院日期:2011年5月23日 记录日期:2011年5月27日 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠

病史

主 诉:双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月。

现病史:患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿,呈凹陷性,进行性加重,感冒时水肿明显加重。尿量减少,起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色,含较多泡沫,无血尿、尿浑,无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规(结果不详),拟诊为“慢性肾炎”,予以中药(具体用药不详)治疗7天,病情无好转,水肿进行性加重。2011年1~2月,患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院,予以止痒药物(具体不详)后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++,血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性,血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑(具体用量不详)等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿蛋白减少(“+++”至“++”),体重从67kg减至56kg(11天)。出院后维持药物治疗,3天后又发热,达38.8℃,全身水肿,为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗,无脱发,关节疼痛,光过敏,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等,无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦,睡眠善可,口干多饮,食量增加,大便黄烂。 既往史:患者平素易感冒,常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史,无外伤、手术史。

系统回顾:

头颈五官:视物模糊,视力下降,右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。

呼吸系统:平素易感冒,感冒时发热、流涕、咽痛,常寻中药治疗。无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。

循环系统:双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。

消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。

泌尿系统:见现病史。

造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统:食量增加,口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。

肌肉骨关节系统:无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩等。

神经系统:无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史:原籍出生、长大。无疫区生活史。经营小生意,无特殊毒物接触史。已戒烟多年,无饮酒嗜好。性病及冶游史不详。

婚育史:结婚6年,爱人体健,育有一女一子,均体健。

家族史:父母及兄弟无类似疾病,否认肿瘤、精神病、遗传病病史。

体 格 检 查

T:37.3℃, P 88次/分, R 22次/分, BP 150/90 mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,体型正常。呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,神志清楚,检查合作。

皮肤黏膜:双下肢轻度凹陷性水肿,眼睑轻度水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹。未见紫纹。全身皮肤无黄染,无皮下出血点及瘀斑,未见环形红斑和皮下结节,无蜘蛛痣和肝掌,毛发分布正常。皮肤温度、湿度正常,弹性稍差。

淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。

头部:大小正常,无畸形。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无瘢痕、无包块、无压痛。

眼:眉毛无脱落,眼睑轻度水肿,眼裂缩小,无倒睫,结膜轻度充血,未见出血点,眼球无突出或凹陷,无震颤、无运动障碍,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,辐辏反射存在。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无流涕、出血,鼻旁窦无压痛。

口:右口角溃疡,唇色暗、较干燥,无发绀,口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口正常,伸舌居中,舌苔淡薄、色白,牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐,无龋齿。双侧扁桃体无肿大。咽喉部稍发红,声音无嘶哑。

颈部:无抵抗感,双侧对称,颈动脉无异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征(-),气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部彭隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛。

肺:

视诊:呼吸运动对称,平稳有节律,肋间隙无增宽或变窄。

触诊:胸廓扩张度正常,双侧对称,语颤双侧对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发音。

叩诊:双肺叩诊清音。双肺肺下界对称正常,锁骨中线上第6肋间,腋中线为第8肋间,肩胛下角线为第10肋间。肺下界移动度双侧对称正常,约为4cm。

听诊:呼吸规整,双肺呼吸音正常,未问及干湿啰音。语言传导对称正常,无胸膜摩擦音、捻发音。

心脏:

视诊:心前区无异常隆起,未见异常搏动。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm。

触诊:心尖搏动位置同上,无抬举性心尖搏动,无心前区震颤,无心包摩擦感。 叩诊:卧位心界无扩大,心脏相对浊音界如下:

右(cm)

2

2.5

3

左锁骨中线距前正中线9cm。

肋间 II III IV V 左(cm) 3 5 7.5 9

听诊:心率88次/分,律齐,S1、S2正常,无增强、减弱、分裂,未闻及S3、S4及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。

桡动脉:脉率88次/分,节律规整,左右对称,无奇脉。动脉壁紧张度正常。 周围血管征:无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。

腹部:

视诊:腹部平坦,无凹陷或彭隆,未见胃型、肠型及蠕动波,以腹式呼吸为主,腹壁静脉无曲张,无紫纹、疤痕。脐无外凸、分泌物和疝。未见手术瘢痕。

触诊:腹软,全腹部未触及包块,无压痛、反跳痛。肝、脾及胆囊均未触及,Murphy征(-)。双肾未触及,双侧上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。无液波震颤,无振水音。

叩诊:腹部叩诊呈鼓音,胃泡鼓音区存在。肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝区无叩痛。无移动性浊音。双肾区无叩痛。

听诊:肠鸣音正常,5次/分,无亢进,无减弱。未闻及血管杂音。

外生殖器:阴毛分布正常,尿道口无异常分泌物,睾丸两侧大小正常,无肿大,无鞘膜积液,阴囊可见轻度水肿。

肛门直肠:无外痔、无肛裂、脱肛、瘘管。指检肛门括约肌无松弛,无压痛、狭窄、肿物,前列腺无肿大及压痛。

骨骼肌肉:脊柱无畸形,无棘突压痛和叩痛,脊柱四肢活动度正常,关节无红肿,无关节强直和杵状指(趾)。无肌肉萎缩及肌肉压痛,肌张力正常。下肢静脉无曲张,双下肢水肿。

神经系统:皮肤划痕征阴性,腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kerning征、Brudzinski征均未引出。

实 验 室 检 查

2011年4月28日,阳东县人民医院查:

尿常规:黄色、透明,尿蛋白++,其它各项正常。

肝功能:血白蛋白22g/L, 胆固醇 13.7mmol/L。

血常规、血生化各项检查均正常。

2011年5月25日,本院查:

尿常规:黄色、透明,尿蛋白+++,其它各项正常。

24h尿蛋白定量:9.7g。

肝功能:血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L。

血常规、血生化各项检查均正常。

病 历 摘 要

患者林国德,男,48岁,个体户。双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月,于2011年5月23日入院。患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿,进行性加重,尿量减少,含较多泡沫,自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊,当地医院拟诊为“慢性肾炎”,予以中药治疗7天,无好转。2011年1~2月,自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院,止痒有效,皮疹消退,查尿蛋白++,血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性,血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑(具体用量不详)等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿蛋白减少(“+++”至“++”),体重从67kg减至56kg(11天)。出院后继续药物治疗,3天后又发热、全身水肿,为进一步诊治而来我院。起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等。平素易感冒,常服中草药治疗。

体检:T:37.3℃, P 88次/分, R 22次/分, BP 150/90 mmHg,慢性病容,表情倦怠,双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹。眼睑轻度水肿,右口角溃疡,双侧扁桃体无肿大,咽喉部稍发红,浅表淋巴结未触及肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,心界不大,心率88次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,腹式呼吸为主,腹软,未触及包块,无压痛和反跳痛,肝、脾及肾均未触及,Murphy征(-),无液波震颤,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。阴囊轻度水肿。

实验室检查:2011年4月28日阳东县人民医院查:尿蛋白++,血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L;2011年5月25日本院查:尿蛋白+++,血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L,24h尿蛋白定量9.7g。乙肝相关检查阴性,血糖值正常。

初步诊断:肾病综合征

诊断依据:

1. 男性,急性起病;

篇三:肾脏内科病历

4.肾脏内科病历

一、肾脏病内科病历内容及书写要求

可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:

(一)病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过,与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的,有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿,应追询可能的原因,如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤,应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因,常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物(尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏)、先天性或遗传性缺陷,均应注意搜寻。机体丧失80%肾功能时仍能耐受,仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度,尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征(Goodpasture

syndrome),肾小管性酸中毒等,宜先复习有关基本知识,然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎(Alport综合征),应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行,询问病史时应注意这些特点,以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线,重金属铅、汞、镉,有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧,应注意询问。

(二)体格检查 注意血压及四肢血管搏动情况,呼吸有无氨味,发育、营养及意识状态,皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音,有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。

(三)检验及其他检查 尿常规检查(含尿比量)至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次,疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图,以及必要时作肾穿刺活检。

(张本立)

二、肾脏内科病历举例

入 院 记 录

余美英,女性,35岁,已婚,汉族,江苏海门县人,上海纺织三厂车工,因面部及两下肢浮肿二个月,于1990-9-11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿,以两上睑明显,伴午后腿肿,劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内,无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100~120g/L,尿常规:蛋白+++~+++,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市××医院曾诊断"急性肾炎",一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)无效,浮肿逐渐加重。本院以"肾病综合征"收容入院。平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气

短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。

生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚,曾孕1胎足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

父母健在,一妹及一弟均体健。子有"支气管气喘"史,近2年未发。

体格检查 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg),体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。皮肤略苍白,弹性较差,面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形,无秃发。两上睑浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓,齿列整齐,无病损,咽充血,扁桃体不肿大。颈软,未见颈静脉怒张,甲状腺不肿大,无细震颤及血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等,语颤相等,叩诊呈清音,呼吸音清唽,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆,无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大,心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,无杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾、肾及胆囊均未触及,肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处,肝、脾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛,无杵状指、趾,两下肢凹陷性浮肿(+++)。膝腱及跟腱反射均正常,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断(1990-9-16)初步诊断

1.肾病综合征1.肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎2.乙型肝炎病毒携带状态

2.乙型肝炎病毒携带状态

入 院 病 历

姓名余美英工作单位职别上海纺织三厂车工

性别女 住址上海市北京路52号304室

年龄 35岁入院日期1990-9-11

婚否 已病史采取日期1990-9-11

籍贯江苏省海门县病史记录日期1990-9-11

民族汉病史陈述者本人

主诉 面部和两下肢浮肿二月。

现病史

患者于1990年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100~120g/L,尿常规:蛋白定性+++~+++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮

7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg

阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断"急性肾炎",一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病

以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断"肾病综合征"而入院。

过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾

五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史 生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:164~5量中等,无痛经。末次月经1990-8-18。

30

婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有"支气管气喘"史,近2年未发。体 格 检 查

一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。

皮肤 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。

头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。

眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。

颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。

胸部 胸廓形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90º。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。

外阴及肛门未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验

血红蛋白100g/L,红细胞计数5×1012/L,白细胞计数6×109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%,尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。

血尿素氮

7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg

阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

小结

患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断(1990-9-16)初步诊断

1.肾病综合征1.肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎2.乙型肝炎病毒携带状态

2.乙型肝炎病毒携带状态

诊断讨论及诊疗计划

(一)诊断讨论 本例具有如下特点:

1.中年女性,面部及下肢浮肿2月;病前一月内无上呼吸道感染史,无关节痛及肝炎史;

2.收缩期血压稍增高,面部及双下肢凹陷性水肿,心肺正常,肝脾不大;

3.轻度贫血,血浆白蛋白明显减少,尿素氮及肌酐不增加,总胆固醇显著增多。

4.HBsAg及HBeAg均阳性,但ALT正常。

根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征的诊断可以成立。其次,患者仅HBsAg及HBeAg阳性,可考虑乙型肝炎病毒携带状态。

由于引起肾病综合征的病因很多,而与该患者病情有关的有:

1.微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿,成人仅占20~30%,一般无高血压及血尿,蛋白尿呈选择性,常伴高胆固醇血症,肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿,肾功能正常均支持这一诊断,而年龄大,则不支持。

2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因,包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见,而膜性肾病则少见,但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

3.此外,应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征,如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害,但均应有原发病的发现。其次,严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高,产生大量蛋白尿,出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史,故不予考虑。

4.肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿,常首先出现腹水,并应有肝功能损害的实验室依据,而患者HBsAg及HBeAg阳性,故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。

(二)诊疗计划

1.血、尿、粪常规,ESR,尿本周氏蛋白;

2.24小时尿蛋白定量,血浆蛋白,血浆蛋白电泳,血电解质,血脂,血尿素氮Cr,ALT,Ccr;

3.乙型肝炎抗原抗体系列检测;抗核抗体,类风湿因子;抗O;补体C3,CH50,FDP(纤维蛋白降解产物),CIC(循环免疫复合物);

4.放射性核素肾图,IVP(静脉肾盂造影),KUB平片,肝脏、肾脏B型超声;

5.肾活检;

6.病人卧床休息,直至水肿消退;高蛋白低盐普食;

7.利悄:氢氯噻嗪50mg,早、中各一次,螺内酯20mg,3/d;必要时速尿20mg,3/d,还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白;

8.积极预防感染;

9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用,待肾活检后再定。

10.中医中药。

张长辉/潘少虹

病 程 记 录

1990-9-11

病人入院后感疲乏,晚餐进面条100g。今日已将病情向其扼要解释,并对生活中需要注意事项择要介绍。各项检验申请单已开出,明日开始应用利尿剂。

罗玉香

1990-9-12 今晨张主治医师巡诊时作了补充回诊和体验,并对病情分析如下:

根据患者重度浮肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征诊断可成立。其病因有多种,慢性肾炎是成人肾病综合征的主要病因,国内以系膜增殖性肾炎为常见,局灶性肾小球硬化少见。微小病变是小儿肾病综合征的主要原因,成人仅占20~30%。系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化和膜性肾病早期的临床表现与微小病变肾小球病有时很难

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