肺癌与吸烟关系的调查问卷

发布时间:2016-12-02 来源: 调查 点击:

篇一:吸烟与肺癌问卷调查表

吸烟与肺癌关系的问卷调查

【问卷说明】

您好,由于我国近年来患肺癌的人数日益增加,而研究发明这不单是由于老年人口的增加所导致的。而肺癌的发生极有可能和吸烟有关,我做为一名福建医科大学临床专业的在校生,现在做一个吸烟与肺癌关系的问卷调查,谢谢您的配合,而你的一切资料我都会为你们保密不外泄。

调查人员:

【基本资料】

1 您的性别 A 男 B 女

2 您的年龄

3 您的经济状况

4 您的居住地 A 市区 B 近郊区 C 远郊区 D 外区

【问卷内容】

1 您是否是个吸烟者?( )(曾经每天至少吸一支烟且至少一年以上称为吸烟者)

A 有 B 无(选A至3题,选B至2题)

2 你是否长期处于被动吸烟环境,即你周围有人在吸烟。( )

A 是 B不是

3 若有吸烟,什么时候开始吸烟的?( )

A 20岁以下B 20~30C 30~40D 40岁以上

4 曾经是否有过戒烟的经历?( )

A 有 B 无

5 若有戒过烟,则戒过几次烟?

------------------

6 戒烟的年数是多少?

A 1~9年 B 10~19年 C 20~39年 D 40年以上

7 在开始患此病前,每天的吸烟量是多少?( )

A O支 B 1~4支 C 5~14支 D 15~24 支 E 25~49支 F 50支以上

8 每天吸烟的最大量是多少?

------------------

9 您吸的是纸烟还是烟斗?( )

A 纸烟 B 烟斗C 二者兼有

10 您迄今为止的总吸烟量是多少?

A 365~49999支B 50000~149999支C 150000~249999支 D 250000~499999支E 500000支以上

11 你是--------吸到最大量? ( )

A 几乎每天 B 一周一次 C 一月一次 D 极少

12 排除特殊情况,通常情况下每天吸烟量是多少? ( )

A 1支~B 5支~C 10支~D 15支~ E 20支~ F 25支~ G 35支~H 50支~

13 你的吸烟习惯是什么?(多选)()

A 饭前 B 饭后 C 喝酒时 D 聊天时 E 工作时

F 睡前 G 起床时 H 其他----------(可自己补充)

【调查时间】: 年 月 日

谢谢您的参与!

吸烟与肺癌关系问卷调查表

【问卷说明】

您好,我是福建医科大学临床医学专业的学生,正在做一项关于吸烟和肺癌关系的调查。本调查的目的在于为了确切了解吸烟与肺癌是否确实相关以及关系的密切程度,以便更好的进行宣传预防,提高国民的健康水平。调查对象不仅为肺癌的患者,同时附带调查其他类型癌症的患者,以确定吸烟与肺癌关系的特异性。我们将与20个大医院合作,请其在患以上各种癌症的人入院时即给一通知,我们每调查一个患者都会同时调查一个非肺癌的病人作对照。现在请您填写以下调查表,衷心感谢您的合作,并祝您早日康复。您的各项资料我们会妥善保管,不会外泄。

调查人员:

【基本资料】

1 您的性别 ( ) A 男 B 女

2 您的年龄 -------------

3 您的月收入大约 ( ) A 1000以下 B 1000~3000 C 3000以上

4 您的居住地 A 市区 ( ) B 近郊区 C 远郊区 D 外区

【问卷内容】

11 您迄今为止是否有过吸烟的行为?( )

A 有 B 无 (若无吸烟,您的调查到此结束,感谢您的合作)

12 您现在还有吸烟吗?( )

A 有 B 无

13 若有吸烟,几岁开始吸烟?( )

A 20岁以下 B 20~29岁C 30~39岁

D 40~49岁E 50~59岁F60岁以上

14 您曾经有过每天吸烟一支以上并且持续一年的情况吗?( )

A 有 B 没有

15 在开始患此病前,您每天的吸烟量平均是多少?( )

A 1~4支 B 5~14支 C 15~24 支 D 25~49支 E 50支以上

16 您每天吸烟的最大量是多少?

------------------

17 您吸的是纸烟还是烟斗?( )

A 纸烟 B 烟斗 C 二者皆有

18 您是否有过戒烟的行为?( )

A 有 B 无

19 若有戒过烟,则戒过几次烟?

------------------

20 您开始戒烟的年龄是多少?( )

A 20岁以下 B 20~29岁C 30~39岁

D 40~49岁E 50~59岁F60岁以上

21 您戒烟的年数是多少?( )

A 1~9年 B 10~19年 C 20~39年 D 40年以上

【调查日期】 年 月 日

篇二:吸烟与健康调查问卷

大学生吸烟相关知识、态度及行为调查问卷

您好,我们是来自06级预防本科班的学生。我们正在进行一项关于医学部各年级学生

吸烟相关知识“知—信—行”现况的调查。请放心,本次调查不记名,我们会对您的回答绝对保密。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您10分钟时间。希望您支持我们的工作。谢谢!

编号□□--□□□(调查小组编号-001~999)

一、一般情况

101 性别 A男 B女

102 出生年 19__年

103 籍贯A城镇 B农村

104 民族 A汉族 B少数民族

二、相关问题

下面关于“吸烟”的说法,你持什么观点?

01a.你认为吸烟对健康有何影响?

A无害 B轻度有害 C中度有害 D重度有害 E不知道

01b.被动吸烟(吸入烟卷燃烧或吸烟者呼出的烟雾)对健康有何影响?

A无害 B轻度有害 C中度有害 D重度有害 E不知道

01c.吸烟者与非吸烟者相比,吸烟者更易患哪些疾病?(可多选)

A气管炎 B肺癌 C胃癌 D冠心病 E高血压 F胃肠炎G鼻咽癌

H其它__________I两者没有差别 J不知道

01d.孕妇吸烟是否会影响胎儿的正常发育?

A无影响 B轻度影响 C中度影响 D重度影响 E不知道

01e.被动吸烟者更易患哪些疾病(可多选)

A低出生体重 B婴儿猝死综合症 C呼吸道症状 D绝经前的乳腺癌

E心脏病 F冠心病G 高血压H其它__________ I没有影响 J不知道

01f.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你?〔单选题〕

A自豪B无伤大雅C反感D默然E其它

01g.你是否认为年轻女性吸烟很时髦?

A非常赞同 B比较赞同 C无所谓 D不赞同 E很不赞同 F不知道

01h.你同意你的恋人吸烟吗?

A坚决反对!!!B不置可否 C同意 D支持

01i你听说过《烟草控制框架公约》吗?

A听说过B没听说过

01j.你认为最能有效降低被动吸烟暴露的措施是(如果从ABC中选一个跳答01l题)

A设置“专门吸烟区”

B在同一环境中把吸烟者与非吸烟者分开

C加强公共场所的通风滤气

D建立100%室内无烟环境

01k.如果建立100%室内无烟环境你认为最有效而且可行的保障是

A立法并严格执行B自愿的政策和协议C民间自发的运动 D 健康教育 01l.你对“每买一盒xx牌香烟,您就向希望工程捐一份爱心”是怎么看的?

A支持,并经常购买 B反对,商家的推销伎俩 C不表态

01m.你是否赞同禁止所有烟草广告?

A比较赞同 B无所谓 C不赞同 D不表态

01n.你认为建立100%无烟环境会对我国的经济建设造成重大影响吗?

A会,而且影响很大 B会,但不会很影响 C不会,反而会促进经济发展 D不知道 02.过去的30天里,当你发现有人在公共场所里吸烟时,你是否劝阻过?

A劝阻 B未劝阻 C未发现 D不表态

03.你是否曾经劝阻过你周围的人(家人、朋友、舍友、同学等)戒烟?

A是 B否 C不表态

04.你周围有哪些人吸烟?(可多选)

A父母B祖(外祖)父母 C老师 D GIRL/BOYFRIEND

F兄弟姐妹 G其他______H没有 I不知道

05.你是否经常被动吸烟超过15min/天?

A几乎每天

B平均每周3天以上

C平均每周1-3天

D平均每周不到1天

E没有(转至07题)

06.你经常在哪些地方被动吸烟?(可多选)

A家B宿舍C教室 D自习室E校外公共场所F其它----

07.你是否吸过烟?

A是B否

08.你开始吸第一支烟的年龄是__岁。

09你在何种情况下开始吸第一支烟?

A受朋友、家庭、同学影响

B喜欢的偶像抽烟,从模仿开始

C仅仅是好奇、时尚,喜欢抽烟的感觉

D受了挫折

E受了负面情绪的影响

F其他

10.一生中你是否有过每周吸烟,连续或累积3个月或3个月以上?

A是B否

C不清楚

11.目前为止你的吸烟情况是?

A经常吸烟,每天1支以上

B偶尔吸烟,每天超过4次,但平均每天不到1支

C从不吸烟

D戒烟者且明确戒烟并实行到现在

12.你现在咳痰次数比不吸烟前多吗?

A多 B少 C不清楚

13.过去30天你是否在公共场所吸烟?

A经常B偶尔 C从不D不表态 E朋友同学 G不详

18.过去30天你是否当着小孩面吸烟?

A吸过 B未吸过 C不表态

19.过去30天你是否劝或请其他年轻人吸烟?

A有B无 C不表态

20.目前你是否有打算戒烟?

A已经戒了(转至22题)

B打算戒还没有行动

C戒了又复吸了

D没有打算戒烟(结束)

21.如果你想过戒烟,你认为什么方法比较有效〔多选题〕

A靠朋友和同学监督

B将大部分时间用在别的地方转移注意力

C丢掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的东西

D烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替

E拒绝香烟的引诱,提醒自己不能回头

F法律

G禁烟警示标志(结束)

22.从上次戒烟到现在有多久?

A<6个月B6个月~ C1年~ D2年 E~记不清

23.你戒烟的最主要原因是什么?

A患病B经济困难C恋人及家人反对D环境限制E宣传教育F其它--- - G不知道

24.你戒烟成功的经验有__________

调查到此结束,谢谢您的合作!

调查员

调查日期 年月 日

审核者

篇三:吸烟情况调查问卷

吸烟情况调查问卷

您好,我是“××”调查组的成员,我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是保密的,被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中,遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作,谢谢!祝您早日康复!

请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”

调查地点:示范医院

1. 调查表编号:

2. 性别: A. 男 B. 女

3. 出生日期:______年______月

4. 月收入:A.<1000元 B.1000-3000元 C.>3000元

5. 现在居住在哪里?A.城区 B.郊区

6.您是否吸烟?A.是B.否

7.您是否戒烟?A.是(接下来请您回答12-15题)B.否(接下来请您回答8-11题)

8.您平均一天抽多少支烟?

A.1-4支B.5-14支 C.15-24支

D.25-49支 E.50支或50支以上

9.您一天最多可抽多少支烟?

A.1-4支B.5-14支 C.15-24支

D.25-49支 E.50支或50支以上

10.您从几岁开始抽烟

A.19岁或19岁以下

B.20-29岁

C.30-39岁

D.40岁或40岁以上

11.您有多长的烟龄?

A.不足1年

B.1-9年

C.10-19年

D.20-39年

E.40年或40年以上

12.您戒了几年的烟?

A.1-9年

B.10-19年

C.20年或20年以上

13.在您戒烟前,您平均一天抽多少支烟?

A.1-4支B.5-14支 C.15-24支

D.25-49支 E.50支或50支以上

14.在您戒

肺癌与吸烟关系的调查问卷

烟前,您一天最多可抽多少支烟?

A.1-4支B.5-14支 C.15-24支

D.25-49支 E.50支或50支以上

15.在戒烟前,您有多长的烟龄?

A.不足1年

B.1-9年

C.10-19年

D.20-39年

E.40年或40年以上

再次感谢您对我们工作的支持!

祝您早日康复!

调查员:

调查日期:

备注(不出现于问卷)

1.问卷代号A用于肺癌患者的调查,问卷代号B用于非肺癌患者的调查(若问

题11或问题15回答A者,应纳入非吸烟者)

2.根据日平均烟量(问题8)和该地区居民平均寿命(查询相关资料获得)或

者戒烟前日平均烟量(问题13)和戒烟前烟龄(问题15)可估计出非戒烟者、戒烟者一生吸过的总烟量。

学号:065178120

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